届け出一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

用紙名	届け出・申請用紙の ダウンロード	記入例の ダウンロード
資格確認書（再）交付申請書	用紙English Form	記入例English Example
資格情報のお知らせ再交付申請書	用紙English Form	記入例English Example
資格確認書紛失届	用紙English Form	記入例English Example
健康保険被扶養者資格喪失届	用紙English Form	記入例English Example
健康保険被扶養者資格喪失届（失業給付受給期間用）	用紙English Form	記入例English Example
健康保険被扶養者認定申請書	用紙English Form	記入例English Example
雇用保険失業給付受給についての確認書	用紙English Form	記入例English Example
雇用保険失業給付放棄についての確認書	用紙English Form	記入例English Example
生計依存関係調書	用紙English Form	記入例English Example
健康保険登録事項変更届	用紙English Form	記入例English Example
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	用紙English Form	記入例English Example
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書	用紙English Form	-
介護保険被保険者適用除外該当・非該当届	用紙English Form	記入例English Example
特定健診受診券・保健指導利用券再交付申請書	用紙English Form	記入例English Example

給付・請求に関する書式

用紙名	届け出・申請用紙の ダウンロード	記入例の ダウンロード
被保険者・被扶養者　療養費請求申請書	用紙English Form	記入例English Example
調査に関わる同意書（海外療養費）	用紙English Form	-
診療内容明細書（歯科用）	用紙English Form	-
診療内容明細書（歯科以外）	用紙English Form	-
領収明細書	用紙English Form	-
限度額適用認定証交付申請書	用紙English Form	記入例English Example
移送費請求書	用紙English Form	記入例English Example
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 ※3ページ目の「同意書」は、初回のみご提出ください。	用紙English Form	記入例English Example
出産手当金・出産手当金付加金請求書	用紙English Form	記入例English Example
被保険者・被扶養者出産育児一時金請求書	用紙English Form	記入例English Example
調査に関わる同意書（海外出産）	用紙English Form	-
被保険者・被扶養者埋葬料（費）請求書	用紙English Form	記入例English Example
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	用紙English Form	記入例English Example
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	用紙English Form	記入例English Example
特定疾病療養受療証交付申請書	用紙English Form	記入例English Example

第三者行為（交通事故を含む）に関する書式

用紙名	届け出・申請用紙の ダウンロード
書式は委託先から案内する書式を利用	-

自損事故に関する書式

用紙名	届け出・申請用紙の ダウンロード
書式は委託先から案内する書式を利用	-