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健保のしくみ
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被扶養者を認定申請するときの提出書類

「被扶養者認定申請書」に加え下記の書類が必要です。
必要があれば下記添付書類以外の証明等を提出いただく場合があります。
また、ご提出いただいた添付書類について、関係機関へ照会する場合があります。
対象者 添付書類(詳細は申請方法をご覧ください) 申請用紙・申請方法はこちらから
子ども
(同居・別居は
不問)
新生児
母子手帳(出生届出済証明欄の写)または出産育児一時金請求書(直接払制度を利用されない方) こちらをご覧ください
(夫婦共働きの場合)両者の前年度分源泉徴収票(写)
学生
在学証明書(高校生以下不要)
住民票(同居人および家族全員記載)
(夫婦共働きの場合)両者の前年度分源泉徴収票(写)
同居
上記以外の
子ども
【共通する書類】
  • 生計依存関係調書
  • 住民票(続柄の記載がある同居人および家族全員分)
  • (注)住民票で家族全員の続柄が確認できない方は戸籍謄本
  • 障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書(年金額改定通知書または年金振込通知書等)の最新分の写し
こちらをご覧ください※自営業の場合はこちらも併せてご覧ください
退職後
  • 雇用保険失業給付受給についての確認書
  • 受給放棄する場合は「雇用保険失業給付放棄についての確認書」も併せて提出
  • 直近6ヵ月分の給与明細書(写)および【退職証明書 または 健康保険資格喪失証明書】
  • 雇用保険離職票 NO.1およびNO.2(写)
  • 雇用保険受給資格者証(写)
のいずれか
パート、
アルバイト勤務
  • 雇用契約書(写)等
  • 直近3ヵ月以上の給与明細書(写)および直近の賞与明細書(写)
のいずれか

※パート、アルバイト以外の収入がある場合は「収入(所得)証明書」も提出

無職
  • 収入(所得)証明書
自営業
  • 収入(所得)証明書
  • 確定申告書(写)
  • 収支内訳書(損益計算書)(写)

※廃業した場合は「廃業届」を提出 (確定申告書・収支内訳書等の写しは不要)

配偶者
【共通する書類】
  • 住民票(続柄の記載がある同居人および家族全員分)
  • 老齢年金、障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書(年金額改定通知書または年金振込通知書等)の最新分の写し
こちらをご覧ください※自営業の場合はこちらも併せてご覧ください
退職後
  • 雇用保険失業給付受給についての確認書
  • 受給放棄する場合は「雇用保険失業給付放棄についての確認書」も併せて提出
  • 直近6ヵ月分の給与明細書(写)および【退職証明書 または 健康保険資格喪失証明書】
  • 雇用保険離職票 NO.1およびNO.2(写)
  • 雇用保険受給資格者証(写)
のいずれか
パート、
アルバイト勤務
  • 雇用契約書(写)等
  • 直近3ヵ月以上の給与明細書(写)および直近の賞与明細書(写)
のいずれか

※パート、アルバイト以外の収入がある場合は「収入(所得)証明書」も提出

無職
  • 収入(所得)証明書
自営業
  • 収入(所得)証明書
  • 確定申告書(写)
  • 収支内訳書(損益計算書)(写)

※廃業した場合は「廃業届」を提出 (確定申告書・収支内訳書等の写しは不要)

実(養)父母
【共通する書類】
  • 生計依存関係調書
  • 住民票(続柄の記載がある同居人および家族全員分)
  • 戸籍謄本(被保険者と認定対象者の続柄が確認できるもの)
  • 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書(年金額改定通知書または年金振込通知書等)の最新分の写し
こちらをご覧ください※自営業の場合はこちらも併せてご覧ください
退職後
  • 雇用保険失業給付受給についての確認書
  • 受給放棄する場合は「雇用保険失業給付放棄についての確認書」も併せて提出
  • 直近6ヵ月分の給与明細書(写)および【退職証明書 または 健康保険資格喪失証明書】
  • 雇用保険離職票 NO.1およびNO.2(写)
  • 雇用保険受給資格者証(写)
のいずれか
パート、
アルバイト勤務
  • 雇用契約書(写)等
  • 直近3ヵ月以上の給与明細書(写)および直近の賞与明細書(写)
のいずれか

※パート、アルバイト以外の収入がある場合は「収入(所得)証明書」も提出

無職
  • 収入(所得)証明書
自営業
  • 収入(所得)証明書
  • 確定申告書(写)
  • 収支内訳書(損益計算書)(写)

※廃業した場合は「廃業届」を提出 (確定申告書・収支内訳書等の写しは不要)

義父母
同居が原則 (別居の場合は認定不可)
それ以外は実(養)父母の申請時と同じ
別居
同居の場合の添付書類に加えて
  • 住民票で家族全員の続柄が確認できない方は戸籍謄本(この場合、住民票は不要)
  • 3ヵ月以上の生計費送金実績証明(預金通帳のコピー等)
    (ただし、被保険者が会社都合による単身赴任の場合は不要)
  • ※国外に居住し日本の住民票を有しない場合は、家族関係を証明する書類(戸籍抄本等)および下表の書類を提出してください。

例外該当事由 証明書類(日本語訳添付)
外国において留学をする学生 査証、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し
外国に赴任する被保険者に同行する者(※) 査証、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
観光、保養またはボランティア活動その他就労以外の目的での一時的な海外渡航者 査証、ボランティア派遣機関の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
被保険者の海外赴任期間に当該被保険者との身分関係が生じた者で、②と同等と認められるもの 出生や婚姻等を証明する書類等の写し
①から④までに掲げられるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者 個別に判断しますので健康保険組合へお問い合わせください。
  • (※)事業主が確認した該当者リストで添付書類を代替することができます。
  • *Q&A「被扶養者認定について」をご参照ください
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