被扶養者認定に必要な提出書類一覧表
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| 同居の有無 | 同居・別居問わず | 同居 | 別居 | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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続柄 認定対象者の状況 提出書類の名称 |
子 | 配偶者 | 父母・兄弟姉妹 | ① ② ③ 以外 すべて 対象 |
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| ① 新生児 |
② 高校生以下 |
③ ②以外の学生 |
①②③以外の | 実（養）父母 義父母 実兄弟姉妹 義兄弟姉妹 |
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| 退職後 | パート アルバイト |
無職 | 自営業 | 退職後 | パート アルバイト |
無職 | 自営業 | 退職後 | パート アルバイト |
無職 | 自営業 | |||||
| 被扶養者認定申請書※ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
同居の場合の添付資料に加えて、 ＊子どもおよび配偶者の申請の場合は、被保険者が会社都合による単身赴任（但し、ご本人の直近の給与明細書の添付が必要）であれば戸籍謄本は不要 ＊義父母、義兄弟姉妹が別居の場合は認定不可 |
| 母子手帳（出生届済証明のページの写）または住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要） | ○ | |||||||||||||||
| (被保険者とその配偶者両方に収入がある場合) 両者の前年度分源泉徴収票（写） ＊新生児についてはこちらをご確認ください | ○＊ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 在学証明書 | ○ | |||||||||||||||
| 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 生計依存関係調書※ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||
| 障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||||||
| 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||
| 戸籍謄本（被保険者と認定対象者の続柄が確認できるもの） | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||||||
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失業給付の受給権の有無に関わらず ・雇用保険失業給付受給についての確認書※ ・次のA～Cのうちのいずれか A. [退職証明書または健康保険資格喪失証明書]および直近6か月分の給与明細書（写） B. 雇用保険離職票No1およびNo2（写） C. 雇用保険受給資格者証（写） ＊ただし、失業給付の受給権があり、受給を放棄する場合は、 ・雇用保険失業給付受給についての確認書※ ・雇用保険失業給付放棄についての確認書※ 確認書両方のみ提出 |
○ | ○ | ○ | |||||||||||||
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次のAまたはBのいずれか A. 直近3か月以上の給与明細書（写）および直近の賞与明細（写） B. 雇用契約書（写）または労働条件通知書（写）※1週あたりの就業時間数および時給がわかるもの |
○ | ○ | ○ | |||||||||||||
| 収入（所得）証明書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 確定申告書（写） | ○ | ○ | ○ | |||||||||||||
| 収支内訳書（損益計算書）（写） | ○ | ○ | ○ | |||||||||||||
| 廃業した場合は「廃業届」を提出（確定申告書・収支内訳書等の写しは不要） | ○ | ○ | ○ | |||||||||||||
子（同居・別居問わず）
①新生児
- 被扶養者認定申請書※
- 母子手帳（出生届済証明のページの写）または住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写） ＊詳細はこちらをご確認ください
②高校生以下
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
③ ②以外の学生
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 在学証明書
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
①②③以外の子（同居）
退職後
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 失業給付の受給権の有無に関わらず
・雇用保険失業給付受給についての確認書※
・次のA～Cのうちのいずれか
A. [退職証明書または健康保険資格喪失証明書]および直近6か月分の給与明細書（写）
B. 雇用保険離職票No1およびNo2（写）
C. 雇用保険受給資格者証（写）
＊ただし、失業給付の受給権があり、受給を放棄する場合は、
・雇用保険失業給付受給についての確認書※
・雇用保険失業給付放棄についての確認書※
確認書両方のみ提出
パート・アルバイト
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 次のAまたはBのいずれか
A. 直近3か月以上の給与明細書（写）および直近の賞与明細（写）
B. 雇用契約書（写）または労働条件通知書（写）※1週あたりの就業時間数および時給がわかるもの
無職
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 収入（所得）証明書
自営業
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 障害年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 収入（所得）証明書
- 確定申告書（写）
- 収支内訳書（損益計算書）（写）
- 廃業した場合は「廃業届」を提出（確定申告書・収支内訳書等の写しは不要）
配偶者（同居）
退職後
- 被扶養者認定申請書※
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 失業給付の受給権の有無に関わらず
・雇用保険失業給付受給についての確認書※
・次のA～Cのうちのいずれか
A. [退職証明書または健康保険資格喪失証明書]および直近6か月分の給与明細書（写）
B. 雇用保険離職票No1およびNo2（写）
C. 雇用保険受給資格者証（写）
＊ただし、失業給付の受給権があり、受給を放棄する場合は、
・雇用保険失業給付受給についての確認書※
・雇用保険失業給付放棄についての確認書※
確認書両方のみ提出
パート・アルバイト
- 被扶養者認定申請書※
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 次のAまたはBのいずれか
A. 直近3か月以上の給与明細書（写）および直近の賞与明細（写）
B. 雇用契約書（写）または労働条件通知書（写）※1週あたりの就業時間数および時給がわかるもの
無職
- 被扶養者認定申請書※
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 収入（所得）証明書
自営業
- 被扶養者認定申請書※
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 収入（所得）証明書
- 確定申告書（写）
- 収支内訳書（損益計算書）（写）
- 廃業した場合は「廃業届」を提出（確定申告書・収支内訳書等の写しは不要）
実（養）父母・義父母・実兄弟姉妹・義兄弟姉妹（同居）
退職後
- 被扶養者認定申請書※
- (被保険者とその配偶者両方に収入がある場合) 両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 戸籍謄本（被保険者と認定対象者の続柄が確認できるもの）
- 失業給付の受給権の有無に関わらず
・雇用保険失業給付受給についての確認書※
・次のA～Cのうちのいずれか
A. [退職証明書または健康保険資格喪失証明書]および直近6か月分の給与明細書（写）
B. 雇用保険離職票No1およびNo2（写）
C. 雇用保険受給資格者証（写）
＊ただし、失業給付の受給権があり、受給を放棄する場合は、
・雇用保険失業給付受給についての確認書※
・雇用保険失業給付放棄についての確認書※
確認書両方のみ提出
パート・アルバイト
- 被扶養者認定申請書※
- (被保険者とその配偶者両方に収入がある場合) 両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 戸籍謄本（被保険者と認定対象者の続柄が確認できるもの）
- 次のAまたはBのいずれか
A. 直近3か月以上の給与明細書（写）および直近の賞与明細（写）
B. 雇用契約書（写）または労働条件通知書（写）※1週あたりの就業時間数および時給がわかるもの
無職
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 戸籍謄本（被保険者と認定対象者の続柄が確認できるもの）
- 収入（所得）証明書
自営業
- 被扶養者認定申請書※
- （被保険者とその配偶者両方に収入がある場合）両者の前年度分源泉徴収票（写）
- 住民票（同居人および家族全員分、続柄記載必要）
- 生計依存関係調書※
- 老齢年金、障害年金、遺族年金等を受給されている場合は、年金収入証明書（年金額改定通知書または年金振込通知書等）最新分の写し
- 戸籍謄本（被保険者と認定対象者の続柄が確認できるもの）
- 収入（所得）証明書
- 確定申告書（写）
- 収支内訳書（損益計算書）（写）
- 廃業した場合は「廃業届」を提出（確定申告書・収支内訳書等の写しは不要）
別居
①②③以外すべて対象
同居の場合の添付資料に加えて、
・扶養開始後3ヵ月以上の生計費送金実証明（通帳のコピー）
・戸籍謄本
が必要
＊子どもおよび配偶者の申請の場合は、被保険者が会社都合による単身赴任（但し、ご本人の直近の給与明細書の添付が必要）であれば戸籍謄本は不要
＊義父母、義兄弟姉妹が別居の場合は認定不可
- ※印の付いた書類は、武田健保HP内の「届け出一覧」から取得できます
- 公的な証明書類(住民票、戸籍謄本)は申請日より3ヵ月以内に発行されたものをご提出ください
- 上記以外の申請の場合はお問い合わせください
- 子ども・配偶者・父母の申請、自営業の取扱いについては、下記のリンクよりご確認ください
子どもを被扶養者にしたい場合の申請 (新生児・学生)
子どもを被扶養者にしたい場合の申請 (退職後の認定等)
配偶者を被扶養者にしたい場合の申請
実(養)父母または義父母を被扶養者にしたい場合の申請
自営業者の取り扱い (農業従事者等を含む) - 確認のために必要があれば、上記以外の証明を提示いただく場合があります。
- ご提出いただいた書類について、関係機関へ照会する場合があります。