医療費が高額になるとき
医療費の自己負担には「限度額」があり、高額の医療を受けられた際、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給（払い戻し）されます。
また、当組合では、独自の付加給付が支給（払い戻し）されますので、本来の医療費の３割（６歳未満の家族は２割）負担よりも自己負担が減額されます。
- 上記の支給申請手続きについては、必要ありません。高額療養費は本来、申請に基づき支給するものですが、当組合の場合、高額療養費・付加給付ともにシステム的に自動計算した金額を診療月から約3ヵ月後に支給（払い戻し）されます。
- 給付内容のお知らせと支払証明書（支給決定通知）を兼ねた圧着ハガキを、給付金支給月の下旬に被保険者のご自宅に郵送します。また、MY HEALTH WEBでも同様に、医療費情報（医療費明細と給付金支給明細）を毎月提供しています。今後はMY HEALTH WEBに移行しますので、初回登録が完了していない方は、こちらをご確認いただき、登録をお願いします。
- 医療費が高額になると、一時的に医療機関に支払う金額（立て替え）が大きくなりますが、事前に医療機関の窓口へ「限度額適用認定証」を提出することで、支払い額を自己負担限度額までに抑えることができます。
- 解説
- 手続き
- よくある質問
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
- ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
- ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
- ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽減するために所得区分に応じた一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当組合から支給（払い戻し）されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行い、支給時期は受診月から３ヵ月後以降となります。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療や調剤薬局についても利用可能）
- ※限度額適用認定証を事前に提出して支払う場合と、限度額適用認定証を利用せず、自己負担額（医療費総額の３割、６歳未満の家族は２割）を支払った後で高額療養費の支給（払い戻し）を受ける場合の最終的な負担額は、同額になります。
事前の申請が必要です
「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
- 参考リンク
- マイナンバーカードが保険証として利用できます
こんなことにご注意ください
70歳以上で「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合、限度額適用認定証の提出が必要になりますので、ご注意ください。
高額療養費の計算例
- ※被扶養者（家族）の場合、被保険者（本人）の標準報酬月額に応じた区分で計算します。
- ※外来で受診した際の院外処方（調剤）された薬剤分（外来受診と同月の場合）の自己負担金は、外来受診の自己負担金と合算して給付額を計算します。
多数回該当で軽減される場合
多数回該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。
1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3月（回）以上高額療養費に該当した場合には、4月（回）目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 140,100円 |
| イ | 53万円～79万円 | 93,000円 |
| ウ | 28万円～50万円 | 44,400円 |
| エ | 26万円以下 | 44,400円 |
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
当組合の付加給付・一部負担還元金等
保険医療機関で支払った自己負担額が別表1の「最終的な自己負担」額を超えた場合は、その超えた額から高額療養費を差し引いた金額（10円未満切捨て）が一部負担還元金等（当組合の付加給付）として支給（払い戻し）されます（算定額が100円未満の場合は不支給）。また、高額療養費に該当しない場合でも、医療機関で支払った自己負担額が別表1の「最終的な自己負担」額を超えている場合は、その超えた額が一部負担還元金等として支給（払い戻し）されます。ただし、上記の2つの場合いずれも、月の1日〜末日までの1ヵ月毎、1人毎、各病院毎（ただし、外来／入院と医科／歯科はそれぞれ別）でそれぞれ別に計算します。支給申請手続きは必要ありません。
| 区分 | 標準報酬月額 | 最終的な自己負担 |
|---|---|---|
| 上位所得者A | 83万円以上 | 60,000円 |
| 上位所得者B | 53万円〜79万円 | 30,000円 |
| 一般所得者 | 50万円以下 | 20,000円 |
世帯合算で軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
世帯で複数の方（当組合加入の被保険者・被扶養者）が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診、または一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額を世帯で合算することができます。その合算した額が高額療養費の自己負担限度額を超えた場合は、超えた額を「合算高額療養費」として支給（払い戻し）されます。
ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、１ヵ月の「診療報酬明細書」の自己負担額が21,000円以上のものに限られます。また、70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。
当組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します。（合算高額療養費付加金）
| 合算高額療養費付加金（本人・家族） |
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から1人当たり別表2に掲げる被保険者の区分に応じて定める額を差し引いた額（10円未満は切り捨て）が支給（払い戻し）されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
|
|---|
| 区分 | 自己負担額 |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 60,000円 |
| 標準報酬月額53～79万円 | 30,000円 |
| 標準報酬月額28～50万円 | 20,000円 |
| 区分 | 自己負担額 |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 60,000円 |
| 標準報酬月額53～79万円 | 30,000円 |
| 標準報酬月額28～50万円 | 20,000円 |
- ただし、実自己負担額が一部負担金相当額を下回る場合は、実自己負担額を控除する。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
自己負担限度額
| 区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満 がいる世帯 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 212万円 | |
| 標準報酬月額53万円～79万円 | 141万円 | |
| 標準報酬月額28万円～50万円 | 67万円 | |
| 標準報酬月額26万円以下 | 60万円 | 56万円 |
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。
こんなことにご注意ください
健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。
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